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지난 일주일 동안에 다음의 부위에서 통증이나 불쾌감을 경험한 적이 있습니까?
  가. 고환과 항문사이(회음부) 아니요
  나. 고환 아니요
  다. 성기의 끝(소변보는 것과 관계없이) 아니요
  라. 허리 이하의 치골(불두덩이) 혹은 방광 부위(아랫배) 아니요
지난 일주일 동안에 다음의 증상이 있었습니까?
  가. 소변을 볼때 통증이나 뜨끔뜨끔한 느낌 아니요
  나. 성관계시 절정감을 느낄때(사정시), 또는 그 이후에
     통증이나 불쾌한 느낌
아니요
위의 부위에서 통증이나 불쾌감을 느낀 적이 있다면 지난 일주일 동안에 얼마나 자주 느꼈습니까?
  전혀없음 드물게 가끔 자주 아주 자주 항상
지난 일주일 동안에 느꼈던 통증이나 불쾌감의 정도를 숫자로 바꾼다면 평균적으로 어디에
         해당됩니까?
  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
지난 일주일 동안에 소변을 본 후에도 소변이 방광에 남아있는것 같이 느끼는 경우가 얼마나 자주
         있었습니까?
  전혀없음 5번 중에 1번 이하 반 이하 반 정도 반 이상 거의항상
지난 일주일 동안에 소변을 본 뒤 2시간이 채 지나기도 전에 또 소변을 본 경우가 얼마나 자주
         있었습니까?
  전혀없음 5번 중에 1번 이하 반 이하 반 정도 반 이상 거의항상
지난 일주일 동안에 상기 증상으로 인해 일상생활에 지장을 받은 적이 어느 정도 됩니까?
  없음 단지 조금 어느 정도 아주 많이
지난 일주일 동안에 얼마나 자주 상기증상으로 고민하였습니까?
  없음 단지 조금 어느 정도 아주 많이
만약 지난 일주일 동안의 증상이 남은 평생 지속된다면 이것을 어떻게 생각하십니까?
  매우 기쁘다 기쁘다 대체로 만족스럽다 반반이다
  대체로 불만족스럽다 불행하다 끔찍하다  
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